The purpose of this study is to identify the health impacts of the economic crisis on the early stages of life course. This study divides early life into in-utero and early childhood periods. The impact of the 2008 financial crisis varied by region depending on the size of the population, labor force, industrial structure, and innovation capacity of the region. This study utilizes these regional differences to empirically analyze the health impacts of the economic crisis on the population's early life. In addition, this study considers income and changes in maternal insurance status to capture the impacts at the microsystem level.
The analysis involved utilizing data from children born between 2006 and 2014, sourced from a nationwide database in the Republic of Korea, and tracking their records until 2021. The NHIS database collects information on beneficiaries of national health insurance and medical aid in a unified way. This database comprises several linked data sets, including social and economic qualifications, medical treatment, and infant medical check-up results. This study employed a difference-in-differences analysis, a quasi-experimental design, to estimate the causal impact between the economic crisis and health outcomes in the early life of the population, and a Cox's Proportional Hazard Model, a statistical method used in survival analysis, to study the incidence of Autism Spectrum Disorder (ASD) and Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD).
In this study, the period of economic crisis and regional differences are the analysis’s identification strategy. The study capitalizes on the divergence in the impact of the economic crisis across regions. Real GRDP per capita for each region was utilized as a proxy variable for the economic crisis unexpectedly experienced by the early-life population. The criteria for regions greatly affected during the economic crisis were regions where real GRDP per capita fell below the national average when overall economic indicators were lowered due to the economic crisis. The period when the economic crisis occurred was defined as 2009, and the period after it was defined as 2011. For early childhood, the children aged 13-36 months as of 2009 and 13-36 months as of 2013 were included in the analysis.
There are two main parts of the analysis. Analysis 1 examines the health impacts of the economic crisis in utero, while Analysis 2 examines the health impacts during early childhood. In Analysis 1, birth weight, low birth weight, and premature birth were considered health outcomes at birth. Health outcomes using medical checkups included physical development indicators such as height, weight and head circumference, and as well as comprehensive development judgments were estimated. Health outcomes using disease codes confirmed the occurrence of ASD and ADHD within ten years. In Analysis 1, birth weight decreased due to the impact of the economic crisis, with low birth weight increasing as the duration of exposure to the economic crisis extended. Preterm births also increased due to the crisis, increasing with the number of months of exposure. Composite physical assessments were more likely to require observation after 36 months. The Developmental Screening Questionnaire (K-ASQ and KDST) showed a general upward increase but was not statistically significant. When analyzing physical growth, such as height, weight, and head circumference, there was a general decrease trend due to the crisis's impact. In the case of height, there was a statistically significant decrease at 36 months and 60 months for the crisis-exposed group. The overall weight and head circumference estimates also showed a decrease in both, confirming that exposure to the crisis in utero affected growth after birth.
In Analysis 2, the health outcomes of those who experienced an economic crisis during early childhood (13 to 36 months) were included. Additionally, medical checkup data and early childhood health results were used to measure physical development indicators such as height, weight, head circumference, and comprehensive developmental judgment after 12 and 36 months. Health outcomes using disease codes confirmed the occurrence of ASD and ADHD within ten years. The results of the Analysis 2 were similar to the analysis of the in-utero impacts. In the case of the composite physical assessment, the probability of being categorized as a required observation group increased after 12 months, but the probability of being categorized decreased after 36 months. This suggests that the impact of the economic crisis may have been different for the children who lived in the same affected region, depending on when they were growing up. Comprehensive developmental scores on the Developmental Screening Tool (K-ASQ and KDST) showed an increase, but not statistically significant. Physical growth showed significantly decreased height, weight, and head circumference after 12 and 36 months.
In the subgroup analysis by income quintile in Analysis 1 and Analysis 2, the insurance quintile was used as a proxy indicator for the income quintile. The 20th quintile of insurance in the health insurance qualification data was changed to the fifth quintile for analysis. In the subgroup analyses, the effects were most potent in both groups’third, fourth, and fifth quintiles in both groups. Birth weight was significantly lower in the third and fourth income quintiles, and the probability of preterm birth was higher in the fifth income quintiles. In the composite physical assessment analysis, the second, fourth, and fifth income quintiles were more likely to require observations at 36 months due to the impact of the economic crisis. At 60 months, the composite physical assessment for the second income quintile was more likely to be monitored. Composite developmental outcomes, as determined by the Developmental Screening Tool (K-ASQ and KDST), were generally associated with increasing outcomes but were not statistically significant.
Subgroup analyses by the change in maternal health insurance status showed similar impacts for Analyses 1 and 2. The analysis by type of change in health insurance eligibility was divided into four types. The four types were: 1. Maintenance of qualification as an employee; 2. Maintenance of qualification as a local householder; 3.Conversion from an employee to dependent (work dependents, local household members, and medical benefits); 4. Conversion from local householder status to dependent (work dependents, local household members, and medical benefits). We found that those who lost their jobs experienced lower birth weight, more low birth weight births, and significantly lower postnatal height growth. Among those who remained employed during the economic crisis, there was a significant decrease in their children's height, weight, and head circumference growth. These results confirm that not only the direct impact of job loss but also the deterioration of working conditions, adverse workplace conditions, and stress due to the economic crisis can indirectly impact the health of the next generation.
Analysis 1-2 and Analysis 2-2 calculated the hazard ratios of disease occurrence within ten years and found that the incidence of ASD was about 0.92 in the crisis-affected regions during the in-utero period. The HR of ADHD was about 1.03 in the crisis-affected areas, but the results were not statistically significant. In early childhood, the HR of ASD was about 0.96 in crisis-affected regions, and the HR of ADHD was about 1.00 in crisis-affected areas, but these results were not statistically significant. To test the robustness of the findings, the same analysis was performed on children born in 2008, and the results were in the same direction as the baseline analysis, indicating no impact on disease incidence.
The results of this study confirm that early-life populations living in regions more heavily impacted by the economic crisis are more likely to experience adverse health and development outcomes. Suppose public health is a discipline that deals with people's health and emphasizes that health is an individual right, with the overarching goal of improving the health of all. In that case, it is logical that it should be deeply concerned with addressing external factors that can negatively alter an individual's health. This is especially true in situations where policy interventions can ameliorate negative impacts. Many countries have turned to maintaining, strengthening, or developing social safety nets to address crisis-related issues and structural features amplifying child vulnerability. The initial government response is critical to ensuring that the crisis does not have long-term negative consequences for children and vulnerable populations. Establishing social safety nets, especially for social services, health, and education, is essential to protect vulnerable populations from current and future crises. As the uncertainty of the economic crisis can affect the health of the early-life population, potentially impeding long-term health development, it is necessary to consider the early-life population as an essential target group and to take this into account when formulating policies to enable health development from the very beginning of the life course.

본 연구는 경제위기 발생에 따른 생애 초기 건강 영향을 밝히는 데 그 목적이 있다. 본 연구에서는 생애 초기를 태내기와 영유아기로 구분하여 경제위기가 생애 초기 건강에 미치는 영향을 살펴보았다. 2008년 발생한 경제위기의 영향은 지역의 인구 규모와 노동력의 수준, 산업구조, 혁신역량 등에 따라 지역별로 상이하게 나타났다. 이에 본 연구는 이러한 지역별 차이를 활용하여 경제위기로 인한 생애 초기 인구 집단의 건강 영향을 실증적으로 분석하였다. 또한, 소득분위와 산모의 보험가입 유형 변화에 따른 영향을 살펴봄으로써 경제위기라는 거시체계(macrosystem) 수준의 사건 발생이 미시체계(microsystem)의 수준에서 생애 초기 인구집단에 미치는 영향을 고려하였다.
분석을 위해 국민건강보험에서 제공하는 국민건강보험의 건강보험 DB, 영유아건강검진 DB를 활용하였으며, 2006-2014년 출생자의 건강보험 DB와 영유아건강검진 DB의 2021년까지 수집된 자료를 활용하였다. 본 연구는 경제위기와 생애 초기 인구집단의 건강 결과 사이의 인과성을 밝히기 위해 준실험설계 연구인 이중차이분석(Difference-in-Differences)을 활용하였으며, 자폐 스펙트럼 장애(Autism Spectrum Disorder, ASD)와 주의력 결핍/과잉행동 장애(Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, ADHD) 발생에 관한 연구는 생존분석(Survival Analysis)에서 활용되는 통계적 방법 중 하나인 Cox 비례위험모형(Cox’s Proportional Hazard Model)을 활용하였다.
본 연구에서는 분석을 위한 식별 전략으로 경제위기의 발생 기간과 지역적 차이를 활용한다. 본 연구에서는 경제위기의 영향이 지역별로 서로 다르게 나타났다는 점을 활용하여, 각 지역의 1인당 실질 GRDP를 생애 초기 인구가 예기치 않게 경험한 경제위기에 대한 대리(proxy) 변수로 활용하였다. 경제위기 동안 영향을 크게 받은 지역에 대한 기준으로는 경제위기로 인해 전반적으로 경제 지표가 낮아진 기간에 1인당 실질 GRDP가 전국 평균보다 낮게 떨어진 지역을 설정하였다. 경제위기 변수의 경우 경제위기가 발생한 시기를 2009년, 이후 시기를 2011년으로 정의하였고 영유아기의 경우 2009년 기준 13-36개월, 2013년 기준 13-36개월 대상자를 분석에 포함하였다.
분석은 크게 두 가지로 구분된다. <분석 1>에서는 태내기 경제위기의 건강 영향을 확인하였고, <분석 2>에서는 영유아기 경제위기의 건강영향을 확인하였다. <분석 1>에서는 출생 시 건강 결과로 출생 시 체중, 저체중 출산 여부, 조산 여부를 고려하였으며, 영유아 검진을 활용한 건강 결과는 출생 이후 12개월, 36개월, 60개월의 신체 발달(키, 몸무게, 머리둘레 및 키, 몸무게, 머리둘레 발달판정) 및 종합판정/발달종합판정을 추정하였다. 질환 코드를 활용한 건강 결과는 10년 이내 발생한 ASD와 ADHD 발생을 확인한다.
<분석 1>태내기 경제위기 경험에 따른 출생 시 건강 결과를 살펴보면 경제위기 영향으로 인해 출생 시 체중이 감소하는 것으로 나타났으며, 저체중 출산 여부 역시 경제위기에 노출된 개월 수가 길수록 저체중 출산이 증가하는 결과를 보였다. 조산의 경우에도 경제위기 영향으로 인해 조산이 증가하는 것으로 나타났으며, 이 역시 노출 개월 수가 길수록 조산 가능성이 증가했다. 태내기에 경제위기를 경험한 연구 대상자의 12개월, 36개월, 60개월 이후의 건강 결과를 종합하면 다음과 같다. 신체 종합판정은 출생 후 36개월 이후에서 지속관찰군으로 정의될 확률이 높았고, 영유아 발달 선별검사 검진도구(K-ASQ 및 KDST)를 통해 판단한 종합 발달판정의 경우에는 방향은 대체로 증가하는 것으로 나타났으나 통계적으로 유의한 결과를 나타내지는 않았다. 키, 몸무게, 머리둘레와 같이 신체 성장을 살펴본 분석에서는 전반적으로 경제위기의 영향으로 인해 신체 성장이 감소하는 경향을 보였다. 키 성장의 경우 경제위기 노출군의 36개월 후와 60개월 이후의 결과에서 통계적으로 유의한 감소가 나타났다. 몸무게와 머리둘레 또한 전반적인 추정치가 모두 감소하는 경향을 보인 것으로 보아, 태내기에 경제위기를 경험할 경우 출생 이후의 성장에도 영향을 미친다는 것을 확인할 수 있었다.
<분석 2>에서는 영유아기(13개월-36개월)에 경제위기를 경험한 경우의 건강 결과를 확인하였다. 영유아기 건강 결과 또한 영유아 건강검진 자료를 활용하여 12개월, 36개월 이후의 신체 발달(키, 몸무게, 머리둘레 및 키, 몸무게, 머리둘레 발달 판정) 및 종합판정/발달종합판정을 각각 측정하고, 질환 코드를 활용한 건강 결과는 10년 이내 발생한 ASD와 ADHD 발생을 확인하였다. 영유아기의 경제위기로 인한 건강영향을 분석한 결과, 전반적으로 태내기에 미친 영향을 살펴본 분석과 유사한 결과를 보였다. 신체 종합판정의 경우 12개월 이후 지속관찰군으로 판정될 확률이 증가하였으나, 36개월 이후에는 판정될 확률이 감소하는 결과를 보였다. 이를 통해 성장 시기에 따라 같은 영향 지역에 거주했더라도, 경제위기의 영향이 다르게 나타날 수 있다는 것을 확인할 수 있었다. 영유아 발달 선별검사도구(K-ASQ 및 KDST)를 통한 종합 발달판정은 증가하는 방향을 보였으나 통계적으로 유의하지 않았다. 신체 성장은 키, 몸무게, 머리둘레 모두 12개월과 36개월 이후에 유의하게 감소하는 것으로 나타났다. 키와 머리둘레 판정에서는 유의한 결과가 관측되지 않았으나, 몸무게 판정은 12개월, 36개월 이후 지속관찰군으로 판정될 확률이 더 높게 나타났다.
<분석 1>과 <분석 2>의 소득분위별 하위군 분석에서는 보험분위를 소득분위에 대한 대리 지표로 활용하였다. 건강보험 자격자료 내의 보험 20분위를 5분위로 변경하여 소득분위를 총 5분위로 분류하였다. 분석 결과, 두 군 모두에서 주로 소득 3분위, 4분위, 5분위에서 영향이 크게 나타났다. 출생 시 체중은 소득 3분위와 4분위에서 유의하게 감소하는 것으로 나타났으며, 조산의 경우 소득 5분위에서 조산 확률이 높은 것으로 나타났다. 신체발달에 관한 종합적인 판정 분석 결과 36개월 이후의 소득 2분위, 4분위, 5분위에서 경제위기 영향으로 신체발달 판정에서 지속 관찰이 필요한 군으로 정의될 확률이 높았으며, 60개월 이후의 판정 결과에서는 소득 2분위의 신체발달 종합 판정이 지속관찰일 확률이 높았다. 영유아 발달 선별검사도구(K-ASQ 및 KDST)를 통해 판단한 종합 발달판정 결과는 대체로 결과는 증가하는 방향으로 나타났으나 통계적으로 유의한 결과를 나타내지는 않았다.
산모의 건강보험 자격변동 유형별 하위군 분석 역시 <분석 1>과 <분석 2>의 영향이 비슷하게 나타났다. 건강보험 자격변동 유형별 분석은 총 네가지 유형으로 구분하였다. 네가지 유형은 1) 직장가입자 자격유지, 2) 지역세대주 자격 유지, 3) 직장가입자에서 직장 피부양자, 지역세대원 혹은 피부양자로 전환, 4) 지역세대주에서 직장 피부양자, 지역세대원 혹은 피부양자로 전환으로 구분하였다. 분석 결과, 건강보험 자격변동 유형별 분석에서는 경제위기의 영향이 주로 건강보험 자격이 직장가입자인 대상자와 직장가입자에서 피부양자(직장피부양자 및 지역 세대원, 의료급여)로 전환된 군에서 두드러지는 것을 확인할 수 있었다. 직장가입자인 근로자에게서 일어나는 영향은 경제위기로 인해 근로 기회를 상실하게 되는 실직으로 인한 영향과, 실직하지 않더라도 경제위기 상황에서 근로를 유지하는 군의 영향이 확인되었다. 실직을 경험한 군에서 출생 시 체중이 감소하고 저체중 출산은 늘어났으며 출생 후 키 성장이 유의하게 감소하는 것으로 나타났다. 경제위기 상황에서도 직장가입 자격을 유지한 군에서는, 태어난 아이의 키, 몸무게, 머리둘레 성장이 유의하게 감소하였다. 이러한 결과를 통해 실직으로 인한 직접적인 영향뿐만 아니라 경제위기로 인한 근로 조건 악화, 직장 내 부정적 상황과 스트레스 또한 자녀 세대의 건강에 간접적인 영향을 미칠 수 있음을 확인할 수 있었다.
<분석 1-2>, <분석 2-2>를 통해 10년 내 질환 발생의 위험비를 산출한 결과, 자궁 내 시기 경제위기 영향 지역에서의 ASD 발생은 약 0.92배인 것으로 나타났으며, ADHD의 경우 경제위기 영향지역에서의 발생 위험이 약 1.03배 높은 것으로 나타났으나 통계적으로 유의한 결과를 보이지는 않았다. 영유아기의 경우, 경제위기 영향 지역에서의 ASD 발생이 약 0.96배, ADHD의 경우 경제위기 영향지역에서의 발생 위험이 약 1.00배 높은 것으로 나타났으나 통계적으로 유의한 결과를 보이지는 않았다. 연구 결과에 대한 강건성 검증을 위해 2008년 출생아를 대상으로 동일한 분석을 시행하였을 때도, 기본 분석과 동일한 방향으로 결과가 도출되었다.
본 연구 결과를 통해 경제위기의 영향을 비교적 크게 받은 지역에 거주하는 생애 초기 인구는 건강과 발달에 부정적인 영향이 나타남을 확인할 수 있었다. 보건학이 공공의 건강을 다루고 모든 이들의 건강을 증진시키는 것이 중요 목표이며 건강이 개인의 권리임을 강조하는 학문이라면, 개인의 건강을 부정적인 방향으로 변화시킬 수 있는 외부 요인들을 해결하는 것에 대한 깊은 관심이 필요하다고 판단된다. 특히 정책적 개입으로서 부정적인 영향이 개선될 수 있는 상황이라면 더욱 그러할 것이다. 많은 국가에서는 생애 초기 취약성을 증폭시키는 경제위기 관련 문제들과 구조적 특징을 모두 해결하기 위해 사회안전망의 유지, 강화 또는 개발하는 것에 관심을 가져왔다. 경제위기가 아동과 취약계층에 장기적으로 부정적인 결과를 초래하지 않도록 하기 위해서는 초기 정부의 대응 방식이 매우 중요하다. 특히 사회서비스, 보건 및 교육에 대한 사회적 안전망을 구축하는 것은 현재와 미래의 위기로부터 취약한 인구집단을 보호하는 데 필수적이다. 경제위기라는 불확실성이 생애 초기 인구의 건강에 영향을 미칠 수 있고, 이는 장기적으로 건강발달을 저해하는 요인이 될 수 있으므로 생애 초기 인구집단을 중요 대상으로 고려하고, 생애주기의 첫 시작 단계부터 건강발달을 수행할 수 있도록 정책을 수립하는 단계에서 이를 고려할 필요성이 제기된다.

• I. 서론 1
• 1. 연구 배경 및 필요성 1
• 2. 연구 목적 및 연구 내용 6
• 2.1 연구 목적 6
• 2.2 연구 내용 8
• 3. 연구의 구성 10
• II. 이론적 배경 및 선행연구 고찰 11
• 1. 경제위기와 건강 11
• 1.1 경제위기의 정의 11
• 1.2 경제위기의 전개 및 국내 영향 16
• 1.3 경제위기와 건강 19
• 1.4 경제위기와 생애 초기 건강 22
• 2. 건강의 생애주기적 접근 26
• 2.1 생애주기 관점에서의 인적 자본접근 26
• 2.2 Bronfenbrenner의 생태학적 체계이론(Ecological Systems Theory) 29
• 2.3 건강 및 질병의 발달 기원(Developmental Origins of Health and Disease, DOHaD) 32
• 2.4 생애주기 건강발달(Life Course Health Development, LCHD) 35
• 3. 선행연구 고찰 39
• 3.1 생애 초기 경험에 따른 건강영향 39
• 3.2 생애 초기 경제위기 경험에 따른 건강영향 43
• 3.3 생애 초기 성장 발달 48
• 3.4 소결 52
• III. 연구 방법 56
• 1. 연구의 개념적 틀 56
• 2. 자료원 60
• 3. 방법론 62
• 3.1 식별전략(Identification strategy) 62
• 3.2 이중차이분석(Difference-in-Differences) 65
• 3.3 Cox 비례위험모형(Cox Proportional Hazard Model Regression Analysis) 68
• 4. 분석방법 70
• 4.1 태내기 경제위기 경험에 따른 건강영향 70
• 4.1.1 분석 대상자 선정 70
• 4.1.2 분석 모형 71
• 4.1.3 주요 변수의 정의 73
• 4.2 영유아기 경제위기 경험에 따른 건강영향 77
• 4.2.1 분석 대상자 선정 77
• 4.2.2 분석 모형 78
• 4.2.3 주요 변수의 정의 79
• 4.3 하위군 분석 81
• IV. 연구결과 82
• 1. 태내기 경제위기 경험에 따른 건강영향<분석 1-1> 82
• 1.1 연구대상자의 일반적 특성 82
• 1.2 공통추세가정(Common trends assumption) 84
• 1.3 연구 결과 87
• 1.4 하위군 분석 96
• 1.4.1 소득분위별 96
• 1.4.2 산모의 보험 자격변동유형별 104
• 1.4.3 산모의 임신 시기별 109
• 2. 태내기 경제위기 경험에 따른 건강영향<분석 1-2> 112
• 3. 영유아기 경제위기 경험에 따른 건강영향<분석 2-1> 116
• 3.1 연구대상자의 일반적 특성 116
• 3.2 연구 결과 118
• 3.3 하위군 분석 121
• 3.3.1 소득분위별 121
• 3.3.2 산모의 보험 자격변동유형별 127
• 3.3.3 개월 수별 130
• 4. 영유아기 경제위기 경험에 따른 건강영향<분석 2-2> 133
• 5. 강건성 검증 · 137
• 5.1 연구대상자 조건 완화 137
• 5.1.1 태내기 경제위기 경험에 따른 건강영향 137
• 5.1.2 영유아기 경제위기 경험에 따른 건강영향 140
• 5.2 인구동향조사를 활용한 식별 143
• 5.3 실업률을 활용한 경제위기 영향 146
• 5.3.1 태내기 경제위기 경험에 따른 건강영향 147
• 5.3.2 영유아기 경제위기 경험에 따른 건강영향 150
• 5.4 1인당 GRDP와 실업률을 활용한 경제위기 영향 152
• 5.4.1 태내기 경제위기 경험에 따른 건강영향 152
• 5.4.2 영유아기 경제위기 경험에 따른 건강영향 155
• 5.5 Placebo test 157
• 5.5.1 태내기 경제위기 경험에 따른 건강영향 158
• 5.5.2 영유아기 경제위기 경험에 따른 건강영향 161
• V. 고찰 및 결론 163
• 1. 연구 결과에 대한 고찰 163
• 2. 연구의 제한점 및 의의 175
• 3. 결론 및 제언 178
• 참고문헌 · 183
• 부록 230
• Abstract 255