국민건강보험 자료를 이용한 성인 입원 적절성 스크리닝 도구 개발 = Development of an Appropriateness Screening Tool for Adult Hospital Admission using National Health Insurance Database|RISS 상세보기

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Medical necessity for hospitalization has been determined primarily through medical record review using hospitalization appropriateness assessment tools like AEP (appropriateness evaluation protocol). However, these tools have the disadvantage of being time-consuming and cost-consuming, making it difficult to produce regional or national results. On the other hand, computerized screening tools that have recently been developed based on administrative database may be less accurate than medical record review, but can process large amounts of data in a short period of time at low cost. By using Korea's health insurance claims data, which includes information on nationwide medical use, not only can the scale of potential inappropriate hospitalizations be calculated at the national or regional level, but it will also be possible to evaluate the effectiveness of various policies to reduce inappropriate hospitalizations. Accordingly, this study developed a screening tool for appropriateness of hospitalization in a form that can be computerized and proved that estimates of inappropriate hospitalization called PIA (potentially inappropriate admission), can be calculated, and the results were analyzed by patient, medical institution, and medical utilization characteristics.
While it is difficult to accurately determine the patient's helath status in Korea's health insurance claims data, the medical services actually provided to the patient can be identified in detail. Accordingly, we developed a screening tool for the appropriateness of adult hospitalization by converting the appropriateness standards for adult hospitalization from the Korean version AEP, which relatively clearly presents the standards for medical services provided to patients, into a form that can be computerized and calculated. This tool has four definitive criteria (whether medical service code meaning general anesthesia, admission to the intensive care unit, hospice ward admission, or labor-related services included) and five presumptive criteria (whether medical service code meaning continuous vital sign monitoring, arterial blood gas analysis, mechanical ventilator usage, intravenous injection included, or whether intramuscular injection occurs more than once per day on average). If one or more of the nine criteria for each hospitalization episode is met, it is 'appropriate hospitalization'; if no criteria are satisfied, it was classified as PIA.
As a result of the study, the overall PIA rate in Korea was about 13%, and it was increasing every year. By patient characteristics, the PIA rate was high in young age, women, and health insurance subscribers, and by hospital characteristics, the PIA rate was high in clinic-level or medical institutions with 50 or fewer beds. The length of hospital stay of PIA was longer than that of appropriate hospitalization, but the total medical costs were lower. In 2020, during the COVID-19 epidemic, the PIA rate increased compared to the previous year, and COVID-19 infection was a factor which was the most closely related to PIA.
The adult hospitalization appropriateness screening tool developed in this study estimated the patient's condition based on the medical services actually provided to the patient and evaluated the need for medical hospitalization, thereby overcoming the shortcomings of Korea's claims data, which lack information on the patient's illness and severity. However, if this tool is used for evaluation and compensation by institution, there are concerns about side effects such as changes in provider behavior and threats to patient safety Therefore it is desirable to use this screening tool to establishing a foundation for a policy to reduce unnecessary hospitalizations and to use it to evaluate policy effectiveness.

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국문 초록 (Abstract)

입원의 의학적 필요성은 주로 입원 적절성 평가 도구를 이용한 의무기록 검토를 통해 이루어져 왔다. 하지만 이 도구들은 시간과 비용의 소모가 커서 지역 또는 국가 단위의 결과를 산출하기 어렵다는 단점이 있다. 반면 최근 행정자료를 기반으로 개발되고 있는 전산화 스크리닝 도구는 의무기록 검토에 비해 정확성은 떨어질 수 있지만, 적은 비용으로 빠른 시간 내에 대규모 데이터를 처리할 수 있다. 전국민 의료이용 정보가 포함되어 있는 우리나라 건강보험 청구자료를 활용하면 전국 또는 지역 단위의 잠재적 부적절 입원 규모를 산출할 수 있을 뿐만 아니라 부적절 입원을 줄이기 위한 다양한 정책의 효과 평가도 가능할 것이다. 이에 이 연구는 입원 적절성 스크리닝 도구를 전산화 산출이 가능한 형태로 개발하여 부적절 입원의 추정치를 산출할 수 있음을 증명하고, 그 결과를 환자, 의료기관, 의료이용 특성별로 분석하였다.
우리나라 건강보험 청구자료는 환자의 상태는 정확히 파악하기 어려운 반면, 환자에게 실제로 제공된 의료서비스는 상세하게 파악할 수 있다. 이에 환자에게 제공된 의료서비스 기준이 비교적 명확히 제시되어 있는 ‘병상 이용의 적절성 평가지침서’의 성인 입원 적절성 기준을 전산화 산출이 가능한 형태로 변환하여 성인 입원 적절성 스크리닝 도구를 개발하였다. 이 도구는 4개의 확실 기준(전신마취 여부, 중환자실 입실 여부, 호스피스 병동 입원 여부, 분만 관련 수가 발생 여부)와 5개의 추정 기준(지속적 활력징후 측정 수가 발생 여부, 동맥혈가스분석 수가 발생 여부, 인공호흡기 수가 발생 여부, 정맥주사 수가 발생 여부, 일 평균 1회 이상 근육주사 수가 발생 여부)로 구성되어 있으며, 입원 에피소드별로 9개의 기준 중 하나 이상을 만족하면 ‘적절 입원’으로, 만족하는 기준이 없으면 ‘잠재적 부적절 입원(potentially inappropriate admission, PIA)’로 분류하였다.
연구결과 우리나라 PIA 규모는 약 13% 수준이었으며, 해마다 증가하는 추세였다. 환자 특성별로는 젊은 연령, 여자, 건강보험 가입자에서 PIA 비율이 높았으며, 병원 특성별로는 의원급 또는 50병상 이하 병상을 가진 의료기관의 PIA 비율이 높았다. PIA의 경우 적절 입원보다 입원 일수는 긴 반면, 총 입원의료비는 적게 발생하였다. 코로나19 유행 시기인 2020년에는 이전 연도에 비해 PIA 비율이 전반적으로 상승하였으며, 코로나19 감염 여부가 PIA와 가장 큰 관련이 있는 것으로 나타났다.
이 연구에서 개발한 성인 입원 적절성 스크리닝 도구는 실제로 환자에게 제공된 의료서비스를 기반으로 환자의 상태를 추정하고, 의학적 입원 필요성을 평가하였기 때문에 환자의 상병과 중증도에 대한 정보가 부족한 우리나라 청구자료의 단점을 보완해 줄 수 있을 것으로 생각된다. 다만, 이 도구를 기관별 평가와 보상에 사용하는 경우 공급자 행태 변화, 환자 안전 위협 등의 부작용이 우려되므로 우선 불필요한 입원 감소 정책의 근거를 마련하고 정책 효과를 평가하는데 기초 자료로 활용하는 것이 바람직하겠다.

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입원의 의학적 필요성은 주로 입원 적절성 평가 도구를 이용한 의무기록 검토를 통해 이루어져 왔다. 하지만 이 도구들은 시간과 비용의 소모가 커서 지역 또는 국가 단위의 결과를 산출하...

목차 (Table of Contents)

제1장 서론 1
제1절 연구배경 1
1. 입원의 의학적 필요성 1
2. 입원 적절성 평가 방법 3
3. 부적절 입원 규모 11

제1장 서론 1
제1절 연구배경 1
1. 입원의 의학적 필요성 1
2. 입원 적절성 평가 방법 3
3. 부적절 입원 규모 11
4. 우리나라의 부적절 입원 관리 정책 14
제2절 연구 목적 17
제2장 연구방법 18
제1절 연구 설계 18
제2절 스크리닝 도구 개발 20
1. 적절 입원 기준 개발 20
2. 분석 데이터셋 구축 22
제3절 스크리닝 도구 검증 26
1. 내용 타당도 26
2. 기준 타당도 27
3. 구성 타당도 27
제4절 스크리닝 도구 적용 30
1. 분석 대상 30
2. 변수 정의 31
3. 분석 방법 34
제3장 연구결과 35
제1절 스크리닝 도구 개발 35
1. 적절 입원 기준 개발 35
2. 적절 입원 기준의 특성 39
제2절 스크리닝 도구 검증 42
1. 내용 타당도 42
2. 예측 타당도 43
3. 수렴 타당도 44
제3절 스크리닝 도구 적용 45
1. 연구 대상의 일반적 특성 45
2. PIA 분석 48
3. PIA 관련 요인 분석 67
제4장 고찰 및 결론 74
제1절 고찰 74
1. 연구방법에 대한 고찰 74
2. 연구결과에 대한 고찰 77
3. 정책적 함의 83
4. 연구의 제한점 및 향후 과제 85
제2절 요약 및 결론 87
참고문헌 88
Abstract 96
부록 100

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